Правовое регулирование страхования в Российской Федерации

p align="left">И, наконец, в-третьих: по договору на условиях «полной страховой ответственности» - застрахованному гарантируется комплексное обслуживание стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями Там же. - С. 20-22.

Некоторые страховщики предлагают расширенные программы ДМС для привлечения клиентов. Такими программами, как правило, предусматриваются дополнительно: санаторно-курортное обслуживание, специализированная диагностика заболеваний, физиотерапевтические и оздоровительные процедуры, стоматологическое лечение, косметологическое лечение, лечение от инфекционных заболеваний, лечение определенных тяжелых заболеваний, иные виды медицинских услуг Добровольное медицинское страхование / под ред. С. Г. Акермана. - М. : Юрайт, 2003. - С.35-36..

Обязательным элементом всех программ ДМС является контроль качества оказания медицинской помощи застрахованным квалифицированными экспертами страховой компании Тихомиров, А. В. Договор о возмездном оказании медицинских услуг / А. В. Тихомиров // Здравоохранение. - 2002. . Это положение находит своё подтверждение в работах Парция Я.Е. Парций, Я. Е. Закон о защите прав потребителей : постатейный комментарий / Я. Е. Парций // Приложение 7 к журналу «Консультант». - Изд.3-е. - СПС «Гарант». - 2001. - С.61., Серебровского В.И. Серебровский, В. И. Избранные труды / В. И. Серебровский. - М., 2003. - С.98.

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухудшением состояния здоровья или травматическими повреждениями, полученными в результате умышленных действий застрахованного, а именно:

- причинения себе телесных повреждений;

- покушения на самоубийство;

- совершения умышленного правонарушения;

- лечения методами, не признанными официальной медициной;

- нахождения в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения.

Также не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью в медицинские учреждения или получение медицинских услуг, не оговоренных договором ДМС Добровольное медицинское страхование / под ред. С. Г. Акермана. - М. : Юрайт, 2003. - С.64..

Договоры ДМС заключаются на основании письменного заявления страхователя. Медицинское освидетельствование страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоровья должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете. В случае выявления факта искажения этой информации страхователем или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторона будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расходы. Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС.

Ряд авторов, в том числе и Котлер Ф. И. Котлер, Ф. Основы маркетинга / Ф. Котлер. - СПб. : Коруна /Литера-плюс, 1994. - С. 598; Малеина, М. Н. Человек и медицина в современном праве / М. Н. Малеина. - М. : БЕК, 1995. - С.46-48., Малеина М. Н., Жиляева Е.П., Жилинская Е.В., Семенов В.Ю., Петухова В.В., Андреева Е.Н. Жиляева, Е. П. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно-развитых странах / Е. П. Жиляева, Е. В. Жилинская, В. Ю. Семенов, В. В. Петухова, Е. Н. Андреева; под ред. В. В. Гришина. - М. : Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 2003. - С. 72-79. выделяют еще одну разновидность медицинского страхования, стоящую особняком от остальных видов. К такому виду страхования необходимо отнести медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Страхование граждан, выезжающих за рубеж, - сложный, комплексный вид страхования, который невозможно классифицировать однозначно Федеральный Фонд Обязательного медицинского страхования. Информационное письмо о медицинском страховании иностранных граждан в РФ от 3 ноября 1999 г. № 5545/30-3/и.. Основное содержание данного вида страхования составляет компенсация медицинских расходов, которые могут возникнуть в заграничной поездке вследствие внезапного заболевания или несчастного случая.

В страховании граждан, выезжающих за рубеж, покрытие распространяется только на зарубежные страны и не действует на территории постоянного проживания. Самая характерная черта страхования граждан, выезжающих за рубеж - включение в него страхования неотложной помощи Всемирный банк. Отчет по проекту Всемирного банка «Исследование рынка посреднических услуг по медицинскому страхованию». - М., 1999. - С. 56..

Страхование неотложной помощи за рубежом - специфический вид страхования, объектом которого является незамедлительное оказание застрахованному помощи в определенных чрезвычайных ситуациях, иначе говоря, об оказании услуги в форме неотложной медицинской помощи.

В ситуации, связанной с заболеванием застрахованного, компенсация расходов на лечение будет являться предметом медицинского страхования, а вот вызов врача в ночное время или срочная госпитализация - предметом страхования неотложной медицинской помощи Клоченко, Л. Техника урегулирования страховых требований (претензий) в страховании жизни и от несчастных случаев / Л. Клоченко //Страховое дело. - 1998. - № 8..

Организация данного вида страхования возможна в двух формах: компенсационной или сервисной.

В первом случае элемент страхования неотложной помощи отсутствует. Застрахованный в поездке не только самостоятельно оплачивает медицинские услуги, но и берет на себя их организацию. По возвращении на родину он на основании представленных документов получает от страховщика компенсацию тех расходов, которые включены в страховое покрытие Кучеренко, В. З. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран / В. З. Кучеренко, К. Д. Данишевский // Экономика здравоохранения. - 2000. - № 7/46. - С.32..

Система компенсационного страхования широкого распространения не получила, так как неудобна ни страховщикам, ни их клиентам. Застрахованный в этом случае должен иметь при себе значительную денежную сумму, предназначенную для оплаты медицинских расходов.

Страховщик практически лишен возможности проверять обоснованность производимых расходов, процессы обращения за помощью, лечения.

Есть еще одна причина, препятствующая развитию компенсационного страхования. Так как наличие соответствующей страховки является необходимым условием получения визы для въезда гражданина России в большинство зарубежных стран. Национальные системы социального обеспечения этих государств не рассчитаны на оказание медицинской помощи туристам из России, поток которых значительно возрос. Поэтому наличие полиса в компенсационной форме, выданного российской страховой компанией, не является для консульств иностранных государств гарантией того, что возможные медицинские расходы российского туриста за границей действительно будут оплачены.

В силу этих причин преимущественное развитие получило страхование граждан, выезжающих за рубеж, в сервисной форме. Перед поездкой клиент заключает с отечественной страховой компанией договор страхования, который гарантирует ему оплату оговоренных медицинских расходов, а также оказание соответствующих услуг. В страховом полисе указаны телефоны сервисных центров, по которым застрахованный должен сообщить о факте болезни. С этого момента организацией и оплатой помощи застрахованному занимается сервисный центр, в распоряжении которого имеется разветвленная и отлаженная сеть поставщиков медицинских услуг, действующая на территории большинства стран и способная обеспечить застрахованному весь комплекс услуг.

Подобной деятельностью занимается ограниченное число узкоспециализированных организаций - страховых сервисных компаний Макартур. Здоровые стимулы / Макартур, Рамсей и Уолкер. - Торонто, 1996. - С.12..

В практике медицинского страхования за рубежом применяются централизованная (государственная), децентрализованная (частная, оплачиваемая самими страхователями) и смешанная системы обязательного медицинского страхования. Степень развития добровольного страхования в той или иной стране зависит от потребности в дополнительных услугах, не обеспечиваемых в рамках обязательного страхования, например, во Франции, Японии, Швейцарии, и возможностей отдельных групп населения оплачивать услуги высококвалифицированных врачей. С этой точки зрения можно выделить три основные системы страхования Кучеренко, В. З. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран / В. З. Кучеренко, К. Д. Данишевский // Экономика здравоохранения. - 2000. - № 7/46.:

- «замещающие системы» (Германия) позволяют определенным категориям людей покидать государственные системы страхования и страховаться частным образом. При этом качество и цены частного страхования строго контролируются государством;

- «дополнительные системы» (Франция) необходимы, когда государство не покрывает всю стоимость возможного и необходимого лечения и (или) обязательным медицинским страхованием охвачены не все слои населения;

- «дублирующие системы» (Великобритания, Испания) являются реакцией рынка на обязательные государственные системы, которые не удовлетворяют требованиям всего общества. Хотя практически все население застраховано государством, некоторые люди готовы платить дополнительно для того, чтобы обеспечить себе лучшее медицинское обслуживание.

Медицинское страхование обеспечивает защиту физических лиц от рисков, связанных со случаями оказания медицинской помощи застрахованному лицу до окончания срока страхования или необходимости лечения в течение этого времени. В основном является долгосрочным (накопительным) видом страхования.

Медицинское страхование может проводиться в различных видах: смешанное страхование, страхование выплаты к сроку.

Медицинское страхование предусматривает обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица в медицинских учреждениях за медицинские услуги, включенные в программу страхования. Медицинское страхование в России осуществляется в форме обязательного страхования и добровольного страхования.

2. Сущность, порядок заключения и форма договора о медицинском страховании граждан

В соответствии с законодательством медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор оказания медицинских услуг прямо отнесен к числу договоров возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК). Договор медицинского страхования в правовой литературе относится к числу «нетипичных», требующих особого правового регулирования Ойгензихт, В. А. Нетипичные договорные отношения в гражданском праве : учебное пособие / В. А. Ойгензихт. - Душанбе, 1984..

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования Тихомиров, А. В. Разбор практики составления договоров / А. В. Тихомиров // Здравоохранение. - 2000. - №9. - С. 157-164..

Договор оказания медицинских услуг является: 1) консенсуальным, 2) двусторонним и 3) возмездным.

Договор медицинского страхования должен содержать обязательные положения, которые касаются: наименования сторон; сроков действия договора; численности застрахованных по договору; размеров, сроков и порядка внесения страховых взносов по договору; перечня медицинских услуг, соответствующих программам как обязательного, так и добровольного медицинского страхования.

В связи с тем, что договор медицинского страхования относится к публичным договорам, страховщик обязан заключать договор медицинского страхования с каждым, кто к нему обратится Комментарий к Гражданскому кодексу РФ. Часть первая / под ред. проф. Т. Е. Абовой и А. Ю. Кабалкина. - М. : Юрайт-Издат; Право и закон, 2002; Комментарий к статье 426. WWW.GARANT.RU.

Предложение заключить договор страхования может исходить от страхователя. ГК предусмотрено, что договор страхования может быть заключен на основании письменного заявления страхователя.

В целом выбор формы заявления зависит от вида страховой услуги, страхового события, на случай которого заключается договор медицинского страхования и способа продажи страховой услуги.

Учитывая, что объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая законодатель определил, что договор заключается обязательно в письменной форме.

В настоящее время для письменного заявления используются формы, разработанные самим страховщиком, в которых страхователь сообщает страховщику следующие сведения:

- о своем желании заключить договор страхования, вид страхования - добровольное и обязательное;

- что именно он страхует (объект страхования) и на какую сумму;

- уведомляет страховщика, что он ознакомлен с правилами и условиями страхования;

- требуемые страховщиком сведения, необходимые тому для определения объема страховой ответственности и оценки вероятности наступления страхового случая Бушев, А. Ю. Коммерческое право : учебник / А. Ю. Бушев, О. А. Городов, Н. С. Ковалевская и др.; под ред. В. Ф. Попондопуло, В. Ф. Яковлевой. - СПб, 1998. - С. 373..

Договоры медицинского страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. Однако на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

Требования, которым должно отвечать событие, рассматриваемое в качестве страхового, изложены в Законе Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» Ст. 9 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», в ред. Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О страховании"», 31.12.97 № 157-ФЗ.:

Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности.

Специфическая конструкция договора медицинского страхования заключается в том, что этот договор, как правило, заключается в пользу третьего лица. В этом случае, самостоятельное право требования к страховщику об оказании медицинской услуги либо возмещении затрат на них возникает не у страхователя, как стороны договора, а у третьего лица - выгодоприобретателя Еременко, В. И. Страховое право / В. И. Еременко. - Новосибирск, 2000. - С. 46; Дрошнев, В. В. Обязательное медицинское страхование в России / В. В. Дрошнев. - М. : Анкил, 2004.- С. 66-70..

Ст. 956 ГК РФ также предусмотрено, что выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования или предъявил страховщику требование об оказании медицинской услуги. Это означает, что законодатель устанавливает для страховых отношений в области медицинского страхования особый порядок регулирования заключения договора в пользу третьего лица, исходя из специфики договорных отношений по страхованию.

Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица, вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного (ст.4 Закона о медицинском страховании).

По договору медицинского страхования замена застрахованного возможна:

- в случае, когда страхователем заключен договор о страховании другого лица (застрахованного);

- с согласия застрахованного и страховщика;

Замена выгодоприобретателя при медицинском страховании возможна только при соблюдении условия, что по договору медицинского страхования выгодоприобретатель, назначенный с согласия застрахованного, может быть заменен только с согласия этого лица и то только в случае добровольного медицинского страхования.

Законодатель считает, что выгодоприобретатель не может быть заменен другим лицом после того, как он выполнил какую-либо из обязанностей по договору страхования, в частности, обязанность сообщить о наступлении страхового случая, а также предоставить необходимые документы. Условием, при котором выгодоприобретатель не может быть заменен, являются также предъявление им требования о выплате страхового возмещения или оказания медицинской услуги при наступлении страхового случая. Страхователь вправе заменить выгодоприобретателя, только письменно уведомив об этом страховщика Густов, Д. А. Правовое регулирование медицинского страхования: дис. … канд. юрид. наук / Д. А. Густов. - СПб. : СПбУ МВД России, 2004. - С.34. .

Договоры медицинского страхования могут заключаются как с российскими, так и с иностранными юридическими и физическими лицами. Причем договор медицинского страхования может быть заключен как в отношении одного застрахованного, так и в отношении группы застрахованных (договор коллективного страхования). В этом случае к договору прилагается список застрахованных.

Договор медицинского страхования может быть заключен с несколькими страховщиками одновременно. Сострахование является еще одной формой заключения договора. Необходимость в подобных договорах возникает тогда, когда страхователь заинтересован в обязательном и добровольном медицинском страховании в таких размерах, что один страховщик не в состоянии возместить ущерб, возникающий при наступлении страхового случая. При этом в договоре сострахования должны быть определены права и обязанности каждого страховщика. Заключение договора сострахования осуществляется на добровольной основе. С правовой точки зрения при состраховании речь идет о страховом обязательстве со множественностью лиц на стороне страховщика.

Сущность сострахования заключается в том, что страховщик разделяет данный риск на несколько частей и предлагает эти части (доли) другим страховщикам, чтобы всем вместе заключить договор на общую страховую сумму по полной стоимости страхования. При этом готовится коллективный полис. Все страховщики называются состраховщиками. Участвующие в состраховании состраховщики получают соответствующую долю страховой премии и несут в той же доле ответственность по возможным убыткам Лазарева, Л. И. Правовое регулирование страховой деятельности в России / Л. И. Лазарева. - М., 1998. - С. 440-441..

Таким образом, можно сделать вывод о том, что различный подход к формам заключения договора медицинского страхования объясняется, во-первых, правилами, установленными законом, во-вторых, особенностями данного вида страхования, а в-третьих, традициями страховой компании либо потребностями самих страхователей.

Для договора медицинского страхования важным является разграничение момента заключения договора и момента вступления договора в силу. Так п. 1 ст. 432 ГК РФ регламентировано, что договор считается заключенным, если между сторонами достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. По общему правилу (ст. 425 ГК), договор вступает в силу и становится обязательным для сторон с момента его заключения, факт заключения договора и факт его вступления в силу наступают одновременно. Особое условие содержится в ст. 433 ГК РФ, согласно которому если в соответствии с законом для заключения договора необходима также передача имущества, договор считается заключенным с момента передачи соответствующего имущества.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13