Муниципальное регулирование обязательного медицинского страхования

p align="left">Таким образом, проведенный анализ нормативно-правовых актов, регулирующих систему обязательного медицинского страхования отражает всю схему функционирования и систему регулирования обязательного медицинского страхования.

1.3 Система регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Татарстан

Система регулирования ОМС в Российской Федерации включает в себя три уровня: на федеральном уровне - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования // http : / / www. ffoms. ru.], на региональном уровне - Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (например, Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан), на муниципальном уровне управления здравоохранения муниципальных образований (например, Управление здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район").

Государственное учреждение "Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (далее - Фонд) создано для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования в Республике Татарстан [ Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан // http://www.fomsrt.ru].

Фонд является некоммерческой организацией в форме государственного учреждения (самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением).

Основными задачами Фонда являются:

- обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Закона Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан";

- обеспечение предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования, выравнивание финансовых ресурсов на его проведение;

- обеспечение реализации на территории Республики Татарстан программ обязательного медицинского страхования и программ дополнительного медицинского страхования, предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан [35].

В целях выполнения своих основных задач Фонд:

- аккумулирует финансовые средства Фонда на обязательное медицинское страхование граждан;

- осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры обязательного медицинского страхования;

- осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

- предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Татарстан;

- осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок страховых медицинских организаций и медицинских учреждений;

- в установленном порядке согласовывает совместно с органами исполнительной власти Республики Татарстан тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;

- в установленном порядке согласовывает с органами исполнительной власти Республики Татарстан тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;

- осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Фонд страховых взносов за неработающее население;

- осуществляет регистрацию страхователей при обязательном медицинском страховании;

- осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

- представляет Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информацию о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своей компетенции;

- организует подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- осуществляет межтерриториальные расчеты по программе обязательного медицинского страхования;

- в случае осуществления обязательного медицинского страхования ведет учет застрахованных граждан, выдает полисы обязательного медицинского страхования, осуществляет контроль за объемом и качеством оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам, целевым использованием средств обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях;

- проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к компетенции Фонда;

- ежегодно в установленном порядке представляет в Кабинет Министров Республики Татарстан проекты бюджетов Фонда на соответствующий год и отчеты о его исполнении;

- осуществляет другие мероприятия по организации обязательного медицинского страхования граждан;

- организует систему защиты прав застрахованных граждан и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

- обеспечивает проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, по письменному обращению застрахованного (его родственников) или страхователя, по обращению судебных и правоохранительных органов, при проведении межтерриториальных взаиморасчетов и в других случаях, предусмотренных законодательством;

- осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;

- осуществляет расходы на реализацию программ дополнительного медицинского страхования в соответствии с законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан;

- осуществляет контроль за выполнением программ обязательного медицинского страхования и программ дополнительного медицинского страхования;

- осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами и программ дополнительного медицинского страхования, путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и фармацевтических организаций [35].

Финансовые средства Фонда образуются за счет части страховых взносов (отчислений) предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом, а также средств, предусматриваемых в бюджете Республики Татарстан на обязательное медицинское страхование неработающего населения, за счет дотаций, субвенций и других средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Пенсионного фонда Российской Федерации, федерального бюджета и бюджета Республики Татарстан, а также средств иных бюджетов в случаях, предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан, за счет доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда, за счет добровольных взносов юридических и физических лиц, за счет денежных средств, возмещаемых Фонду в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам, а также за счет иных поступлений, не противоречащих законодательству Российской Федерации [35].

Временно свободные финансовые средства Фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Фонда могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Фонда, предусмотренными в настоящем Уставе.

Порядок использования указанных средств устанавливается правлением Фонда.

Средства Фонда являются государственными финансовыми ресурсами и используются по целевому назначению в соответствии с действующим законодательством и настоящим Уставом.

При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов.

Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств.

Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Все факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Поэтому не случайно реализация закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" привела к трудноразрешимому соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону [ Проблемы развития ОМС в России Возможные пути выхода // http://www.medicst.info/index4.html].

В процессе осуществления обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам выдается полис [ Полис обязательного медицинского страхования // http://www.med74.ru/informationitem24.html].

По российскому законодательству каждый человек, имеющий на руках действующий страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, может обратиться в любое медицинское учреждение, которое работает в системе ОМС [ Полис обязательного медицинского страхования // http://www.ibk.ru/insurance1/dms/strahoms/polis_oms/polis_obyazatelnogo_meditsinskogo_strahovaniya-10903/].

Имущество Фонда является государственной собственностью Республики Татарстан, закрепленной за ним на праве оперативного управления.

Фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность в порядке, установленном гражданским законодательством. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Фонда.

К компетенции правления Фонда относится решение следующих вопросов:

- определение перспективных задач Фонда;

- представление кандидатуры на должность исполнительного директора Фонда;

- согласование с органами исполнительной власти Республики Татарстан Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан;

- участие в утверждении норматива на ведение дела страховыми медицинскими организациями, участвующими в обязательном медицинском страховании на территории Республики Татарстан;

- утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Фонда, определение направлений использования прибыли Фонда, нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда и порядка покрытия убытков Фонда;

- представление на утверждение в Кабинет Министров Республики Татарстан нормативных правовых актов по организации системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан;

- представление в установленном порядке в Кабинет Министров Республики Татарстан проекта бюджета Фонда и отчета о его исполнении;

- представление в Кабинет Министров Республики Татарстан предложений о внесении изменений и дополнений в настоящий Устав;

- формирование ревизионной комиссии.

Для выполнения своих уставных задач Фонд создает в городах и районах Республики Татарстан филиалы.

Филиалы действуют от имени Фонда в соответствии с положениями, утвержденными исполнительным директором Фонда. Руководители филиалов назначаются исполнительным директором Фонда и действуют на основании выданной им доверенности.

Филиалы Фонда:

- проводят регистрацию плательщиков страховых взносов на закрепленных за ними территориях;

- создают банк данных по всем субъектам медицинского страхования, закрепленным за ними городам (районам), включая филиалы страховщиков, и осуществляют анализ собираемой информации;

- осуществляют сбор и анализ информации о стоимости медицинской помощи, иной статистической информации;

- осуществляют взаимодействие с органами исполнительной власти Республики Татарстан, медицинскими учреждениями, страховщиками и другими организациями по вопросам обязательного медицинского страхования;

- осуществляют контроль за качеством и доступностью оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

Контроль за деятельностью Фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности Фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Кабинет Министров Республики Татарстан.

Отчет об исполнении бюджета Фонда представляется правлением Фонда в Кабинет Министров Республики Татарстан для дальнейшего внесения на рассмотрение и утверждение Государственным Советом Республики Татарстан в порядке, установленном законодательством.

Фонд ведет учет и отчетность в установленном порядке [ Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 19 августа 2004 г. N 377 "Вопросы Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (с изменениями от 22 ноября 2004 г., 6 мая 2005 г.) // http://fomsrt.ru/system_oms].

Таким образом, процессы реформирования проводимые в России на современном этапе социально-экономического развития затронуло и систему здравоохранения. Российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины. Новая система здравоохранения представляет собой сложную структуру, имеющую свои собственные фонды, отлаженную систему финансирования в виде платежей, систему подчиненности, способность к саморегулированию. В системе здравоохранения функционируют добровольное и медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ. Правовая база функционирования обязательного медицинского страхования формируется на основе: федеральных законов, постановлений Правительства РФ, нормативных документов по лекарственному обеспечению, нормативных документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов, регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов, определяющих права граждан на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов по стандартизации и сертификации в системе обязательного медицинского страхования. Система регулирования ОМС в Российской Федерации включает в себя три уровня: федеральный, региональный и локальный. Федеральный уровень представлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, региональный уровень представлен Территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Так в Республике Татарстан функционирует Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. На уровне муниципалитетов вопросами здравоохранения занимаются управления здравоохранения муниципальных образований, так например, в Нижнекамске - это Управление здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

2. Анализ тенденций и проблем развития системы обязательного медицинского страхования в условиях российской трансформации

2.1 Тенденции и проблемы функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации и Республики Татарстан

На 1 января 2007 года структура системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации была представлена 91 территориальным фондом ОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами (всего 366, включая филиалы СМО) (таблица 1).

В системе обязательного медицинского страхования работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ.

Таблица 1 - Структура системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 1 января 2007 года

Субъект РФ	ТФОМС	Филиалы ТФОМС	СМО	Филиалы СМО
		Всего	из них: выполняющие функции страховщиков
Российская Федерация	91	857	403	384	102
Центральный ФО	18	196	18	86	21
Северо-Западный ФО	11	67	25	71	15
Южный ФО	13	172	99	49	18
Приволжский ФО	16	144	128	52	23
Уральский ФО	6	99	51	50	7
Сибирский ФО	16	151	71	49	13
Дальневосточный ФО	10	28	11	27	5
Байконур	1	-	-	-	-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5